都市部に集中して医師・・・。果たして、地方での医師不足は解消できるのでしょうか。
検証・緊急医師確保対策／１ 半年だけの「つなぎ医師」
◇派遣制度、不足解消には遠く
三陸の海が眼下に広がる岩手県立宮古病院（宮古市、約３９０床）。病棟にいた循環器科医の塚原玲子さんを、消化器内科医が訪ねて来た。腹痛で来院した患者について専門医の意見を仰ぎたいという。塚原さんは手渡された心電図から心筋梗塞（こうそく）の特徴を読み取り、体制が整った盛岡市の病院への転送を指示した。
塚原さんの本来の勤務先は済生会横浜市東部病院。２０年以上のキャリアを持つベテラン医師だ。国の「緊急臨時的医師派遣システム」に従い、今年８月から宮古病院に派遣されている。横浜市東部病院の同僚医師７人と交代で、宮古病院の循環器科医の不在をカバーし、救急や入院患者の診療にあたっている。
循環器科の常勤医が不在になったのは、今年７月だった。昨年４月には４人いたが、異動などで全員退職し、循環器科の外来は休診に追い込まれた。派遣は間もなく終わるが、常勤医確保の見通しは立っていない。
心筋梗塞患者が常に典型的な胸痛を訴えるとは限らず、専門医の診察が必要だ。「循環器科医が最低１人は必要なんだけど……」。塚原さんは表情を曇らせた。
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国は今年５月末、緊急医師確保対策として、研修医の都市集中是正など６項目を打ち出した。その一つの医師派遣は、都道府県からの要請に基づき、基準を満たす病院に原則６カ月以内の期限付きで派遣する。厚生労働省は「あくまでつなぎで、６カ月以内に医師を確保してほしいということ」と説明する。派遣元は済生会や日本赤十字など全国規模の団体に依頼する。第１弾として７～９月、北海道、岩手、栃木、和歌山、大分の６病院への派遣を始めた。
宮古病院の菅野千治院長は派遣に感謝の意を示す一方で、国には「期間が短い。せめて１年間は来てほしい」と注文する。派遣を受け、循環器科外来の再開も検討したが、短期間で再び休診すれば患者の混乱を招くとして見送らざるを得なかった。この間に常勤医を確保することも困難だ。
岩手県の担当者は派遣の事前説明で、厚労省の担当者から「常勤医不在に陥ったケースは災害と同じだ」と言われたという。突発事態なので国も助けるが、本来は県が体制を整えて－－との趣旨だった。しかし、県の担当者は「時間がたてば解消するものではなく、県ではどうにもならないから国にシステムを作ってほしいのだが……」と話す。
派遣要請には、医師確保計画の提出も必要だ。岩手県は、全国募集で医師確保に努めることや、医師会との連携強化などを挙げたが、担当者は「従来の延長線上の施策。具体策があれば実行している」とこぼした。
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派遣元も楽ではない。国立病院機構は独自に昨年９月、全国にある機構の病院間で同様の派遣制度を始めたが、半年で中止した。派遣元の負担の大きさも一因だった。
済生会横浜市東部病院の高山喜良・事務部長は「病院の主力の塚原さんが行くと言ってくれたので、若手も張り切ってくれた。目立った支障はなく、チームでカバーできた」と胸を張るが、「長い間、一つの病院が協力を続けるのは無理がある。派遣による一時しのぎには根本的に無理があるのでは」と漏らす。
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国の緊急医師確保対策は、一部が既に始まり、来年度から本格化する。この対策で医師不足は解消するのか、現場を歩いた。
検証・緊急医師確保対策／２ 交代制勤務で週休２日
◇導入可能な病院は一部
「感染性じんましんで入院している５歳３カ月の子です。発疹（ほっしん）が全身に広がり、高熱も出て当院を受診されました」
平日の午後４時半。徳島赤十字病院（徳島県小松島市）の一室に小児科医５人が集まった。昼間の病棟勤務だった医師から、夜勤に入る第１小児科部長の吉田哲也さん（６０）への申し送りの場で、出勤中の小児科医は全員参加する。患者の状態や処置内容の説明は、みっちり３０分間続いた。
同病院は０２年から２４時間の小児救急体制を整えるにあたり、常勤医を７人に増員し、２交代制勤務を導入した。毎日２回、綿密な申し送りをする。１人の患者を主治医１人で担当するわけではなく、情報の共有が不可欠なためだ。
以前は日勤や宿日直、夜間の自宅待機を医師４人でこなしていた。長いと、日勤－宿直－日勤の３６時間連続勤務になり、休日は月３～４日だけ。３～４日に１回の自宅待機の際も、患者の容体変化などで１晩に３～４回は連絡が来たという。
交代制導入で、週休２日が確保された。連続勤務は最長でも１６時間で、呼び出しも月１回程度に減った。勤務が終われば、ほぼ完全に業務から離れてリフレッシュできる。第２小児科部長の中津忠則さん（５７）は「オンとオフがはっきりして、気持ちも体も非常に楽になった」と話す。休日は趣味のテニスを楽しめるようになった。
交代制は吉田部長が温めてきたアイデアで、「小児科医の過剰労働の回避と、時間外診療のやる気を保つために必要だった」と狙いを話す。
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国は緊急医師確保対策の一つとして、交代制の導入などで勤務時間短縮を実現した病院に補助金を支給する。費用は国、都道府県、病院が３分の１ずつ負担し、来年度は各都道府県で２病院ずつの実施を見込む。
厚生労働省は、交代制だけでなく、週４日勤務のような変則勤務など数種類のパターンを例示する。退職医師や開業医を雇い入れたり、子育て中の医師らを組み合わせる方法も含め、「病院ごとに最善の方法を選んでもらう」という。
しかし、肝心の医師確保は病院の努力にゆだねられる。徳島赤十字病院が一番苦労したのは医師確保だった。「そんな人数がどこにいる」と話す大学の教授を吉田部長が説得し、派遣医師数を増やしてもらった。吉田部長は「そもそも人が足りないのだから、補助金的なことで普及するとは思えない」と疑問を示し、こう付け加えた。
「これまでの小児救急体制は、どう考えても労働基準法違反。本来、交代制勤務が普通のはず。是正すると救急医療がつぶれるから国は黙ってきたのに、今やれと言うのはおかしい」
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過労死弁護団全国連絡会議は今月１４日、医師の劣悪な労働条件の改善を求める要望書を厚労省に提出した。
要望書は、勤務医の労働時間が週平均６３・３時間で、過労死認定の目安となる「月８０時間の時間外労働」が常態化していることを指摘。▽医療機関に医師の労働時間を把握するよう促す▽時間外労働のために労使が結ぶ協定を適正に運用させる－－などを求めた。
同会議代表幹事の松丸正弁護士は「医師がいない以上、交代制勤務を導入できるのは一部の病院だけ。改善しようと思うなら、医師数の大幅増員を本気で考える必要がある」と訴える。
検証・緊急医師確保対策／３ 研修医、都市でも足りず
◇集中是正、効果は疑問
「臨床研修で必修となっていないため、研修医が来ない診療科はいくつもある。地方での研修期間を増やしたら、どんな反発が出るか」。杏林大病院（東京都三鷹市）の研修担当、赤木美智男教授は苦笑する。
厚生労働省は緊急医師確保対策として来年度から、大都市の病院に所属する研修医が医師不足地域の病院で一定期間研修した場合、研修医の所属病院に経費を補助する。現在も２年の研修期間のうち、中小の病院などで１カ月以上の地域医療研修を義務付けているが、半年程度研修した場合を補助対象にするという。
狙いは「研修医の都市集中是正」だ。東京、大阪、京都、福岡の４都府県から、人口比の医師数が全国平均以下の地域への派遣を想定。厚労省医事課は「研修医とはいえ医師不足地域に医師が増える。研修を機に、地方に定着する医師が出るかもしれない」と話す。
だが、杏林大病院が０８年度に採用する研修医（定員７５人）は、追加募集をしても約４０人の見込み。赤木教授は「都市部でも研修医が集まるのは一部の病院。勤務医が減る中、研修医は将来の大学病院を担う有力候補で、地域に派遣する余裕はない。研修医も地域で長期の研修を望むかどうか」と首をかしげる。
日本大板橋病院の臨床研修センター長、塩野元美教授も「医師不足地域では“見習い”の研修医が１人で治療する可能性もある。遠方での研修は目が届かず、管理しきれない」と危惧（きぐ）する。
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愛知県岡崎市の中心部から約１２キロ東の山間部にあるデイサービスセンター「額田３６５」。岡崎市民病院の研修医、松岡歩さん（３２）は今月下旬、約２０人の高齢者とレクリエーションなどに参加した。県へき地医療支援機構が０５年度から始めたプログラムで、希望する研修医が２週間、県内のへき地で地域医療研修を受ける仕組みだ。
岡崎市民病院には、同センターの通所者が救急搬送されることもある。救命救急科を志望する松岡さんは、患者の日々の医療を知るためプログラムに参加した。研修を通し「カルテの記号でしか患者を見ていなかった」と反省したが、「地域医療に進みたい人は、初めからこの分野に重点を置く研修病院を選ぶのではないか」とも話す。
昨夏にこの研修を受けた名古屋第一赤十字病院（名古屋市）の医師、渡辺慶介さん（２８）は、患者と深く接する地域医療に魅力を感じた。だが、「将来的には地域医療も選択肢の一つ。でも専門の医療が何もできない段階では考えられない」と、研修終了後も同病院にとどまった。
プログラム作りに携わった愛知県がんセンター愛知病院の橋本淳・地域医療支援室長は「１００人のうち１人でも、地域医療を選ぶ人がいれば。ただ、研修期間を延ばすだけでは良いことはない」と語る。
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厚労省医事課によると、実は大都市部の研修医は減少している。現在の研修制度が導入される前の０３年度に比べ、０７年度の採用数は▽東京３９０人▽大阪１０６人▽京都１２９人▽福岡９６人－－の減少となった。
同課は都市集中是正策について「まだ都市部の研修医が多いため」と説明する。しかし、研修医の適正数については「分からない」と話し、「地方から研修医が足りないという声がなくなった時が適正なのでは」と言う。
.検証・緊急医師確保対策／４止 増員なければ解決せず
◇「人材流出」大学も及び腰
大勢の患者で混雑する十和田市立中央病院（青森県）の待合室。だが、そばにある「産婦人科」と書かれた看板の電気は消えていた。
年約５００件の出産を扱っていた産科が休診に追い込まれたのは０５年４月だった。常勤医２人のうち１人が別の病院へ移り、もう１人も東北大に引き揚げられた。
「早く再開したいが……。来てくれる医師がいないからしょうがない」。佐々木隆一郎事務局長は力無く語る。今は弘前大から来る非常勤医師が週２回、婦人科の外来診療をするのみだ。出産による年間約４億円の収入がほぼゼロになり、０５～０６年度だけで１０億円近い不良債務が発生した。
このため、青森県や十和田市は、北里大医学部に寄付講座を設け、代わりに産科医を派遣してもらうことを計画した。各診療科へ医師を派遣してくれている東北大や弘前大への配慮もあり、市は大いに悩んだが、産科を再開できない病院への市民の批判も強く、市は必要な年間数千万円を負担することを決めた。しかし、県が９月に北里大へ計画を伝えたものの、北里大も派遣の余裕はなく、計画は進んでいない。
国は緊急医師確保対策として、来年度から大学医学部の臨時定員増（最大１０年間、各都府県５人、北海道１５人）を認める。しかし、青森県の石岡博文・医療薬務課長は「焼け石に水。今の医療体制を維持するには、かなり思い切った増員が必要だ」と切実に訴える。
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千葉県は、私立大の医学部生に６年間で最大３２００万円の奨学金を貸与する制度の創設を打ち出し、３１００万円の予算を確保した。０８年度入学者から始め、毎年４人に１人あたり初年度は最大７００万円、２年次以降は年５００万円ずつ貸与する。知事が指定する自治体病院などで一定期間勤務すれば、奨学金返済を免除する。
同県は、制度の対象を県内に付属病院のある六つの私立大のうち二つに絞り、協定を結ぶ一歩手前まで行った。しかし、いずれも大学の経営サイドの判断で、協力は得られなかった。大学でも医師不足が進む中、卒業生が自治体病院に流出するのを恐れたためで、予算は宙に浮いたままだ。
同県の藤田厳・医療体制整備室長は「このままでは制度を来年度から始めるのは無理。医師不足が深刻な中、私立大ともつながりを持ちたかったのだが」と頭を抱える。
緊急医師確保対策の臨時定員増は、都道府県が増員分の学生対象の奨学金制度を設けることを条件にしている。知事が指定する病院に原則９年以上勤務すれば奨学金返済を免除する仕組みで、医師不足地域で働く医師を確保する狙いだ。
しかし、うまく機能する保証はない。毎日新聞の全都道府県調査では、既に３７府県が同様の奨学金制度を設けている。応募者が定員に満たない県も多く、奨学金制度を設けても応募者がいるとは限らないのが実情だ。
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日本の人口あたりの医師数は、経済協力開発機構（ＯＥＣＤ）加盟国平均の３分の２で、加盟国中最低レベル。しかし、国は「地域や診療科によっては医師が不足しているが、全体としては足りている」との姿勢だ。
医師が足りないことが原因なのに、医師を増やさずに解決を目指す緊急医師確保対策。医師不足が解消する兆しは一向に見えない。
ただ単に医師の数を増やすだけではなく、医師には患者の病気だけでなく心や生活面にも気を配れるような教育システムをつくって欲しいです。
しかし、現在では過酷な勤務を強いられている医師が多いのも実情でしょう。（その過酷な勤務から医療ミス等が起こり易くなると思われるので、国には地域に定着する医師を増えるためにも、診療報酬の更なる見直しをしていただきたいです。現状では、入院が長期化すると診療報酬が下がる点など問題が多いと思いますので。）
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